Dans la dépression mineure (< 5 critères DSM-IV), une aide psychosociale, une psychothérapie est efficace et un traitement biologique n’est pas indiqué.
La dépression majeure est traitée par une approche Bio-Psycho-Sociale.
Expliquer qu’il y a dans la dépression une part biologique liée à une sensibilité à développer des symptômes dépressifs. Cette dimension biologique est efficacement prise en charge par des molécules à action antidépressive.L’ensemble des médicaments antidépresseurs a montré une efficacité équivalente. Cependant le choix du traitement antidépresseur sera guidé par:
La sécurité d’usage (effets secondaires, interactions médicamenteuses, dose toxique létale)
Le coût
L’adhérence du patient à son traitement
L’expérience du médecin avec certaines molécules
Les antécédents médicaux et l’âge du patient
Les SSRI et les NASRI (dans une moindre mesure) représentent le 1er choix, vu la disponibilité de médicaments génériques (pour les SSRI), leur sécurité d'usage et leur coût.
Des spécificités existent au sein de cette classe (dégagées par la pratique clinique)
1. Sécurité du point de vue interaction médicamenteuse avec d’autres molécules (personnes âgées)
Sertraline : 50 mg/d (dose usuelle)
Citalopram : 20 mg/d
Escitalopram : 10 mg/d
Venlafaxine : 75 mg/d
2. Effet anxiolytique
3. Effet stimulant
4. Prudence
Venlafaxine : L’action simultanée sur la NA et la 5HT de la venlafaxine impose une prudence en cas d’HTA et de maladies cardiovasculaires.
TCA : doivent être maniés avec prudence vu leur danger en cas de surdosage, leurs nombreux effets secondaires et la difficulté à trouver une dose efficace. Ceux-ci relèvent de la compétence du psychiatre.
5. Dose
SSRI : il semble qu’augmenter la dose n’apporte pas de bénéfice dans la majorité des cas de dépression sévère; bien que leur usage thérapeutique à haute dose soit fréquent dans les troubles anxieux.
Recommandations importantes
Expliquer au patient qu’un traitement aux antidépresseurs est le plus efficace si on poursuit le médicament pendant minimum 9 mois pour un premier épisode pour éviter les rechutes.
Un antidépresseur prend 2 à 3 semaines avant d’agir et il est contre-indiqué d’arrêter le traitement pendant cette période.
La médication peut induire des effets secondaires transitoires (nausées, tremblements…) en début de traitement et il n’est pas conseillé de diminuer la dose ou d’arrêter le traitement pour ces raisons. Des mesures supportives contre les nausées, etc.… peuvent aider.
La consommation des produits psychotropes
L’usage des SSRI/NASRI en cas de prise de substances n’est pas recommandé. La dépression pourrait être induite par l’usage de ceux-ci.
Conseil très important : dépression et alcool
Des symptômes dépressifs sont induits chez une majorité de patients alcooliques liés à leur consommation d’alcool. Il faut privilégier le traitement du problème d’alcool avant de médiquer les symptômes dépressifs. De plus, l’alcool perturbe l’efficacité des antidépresseurs. Il faut aussi exclure d’autres pathologies psychiatriques (troubles bipolaires/psychoses) avant de traiter son patient. En cas de doute, demander l’avis du psychiatre après avoir évalué la motivation du patient.
Le traitement biologique de la dépression ne représente qu’une dimension du traitement. L’attention doit être portée sur l’origine de la dépression
Circonstance d’apparition
Fonction de la dépression dans sa situation
Caractère du patient
Présence d’un stress social chronique ou exacerbé reconnu (famille, travail, proche, voisinage, …)
Le traitement psychosocial va dépendre de la possibilité de prise en charge du patient à son cabinet, c’est à dire, de son sentiment de pouvoir gérer ou non la situation.
Il faut diminuer le stress du patient par action sur son environnement social ( famille , travail …) si nécessaire avec l’aide du réseau personnel du patient.
Par exemple, impliquer un assistant social, une aide à domicile, etc.
Il faut ménager un espace de parole pour le patient et prévoir des consultations plus longues pour cela.
Il est utile de remplir le schéma de support social rassemblant les données psychosociales avec le patient pour :
Mieux comprendre et connaître les interactions avec son entourage
Obtenir une idée des activités et structures existantes
Connaître la situation sociale du patient et de sa famille
Identifier les situations problématiques et aider le patient à y faire face